Valoración de la relevancia de las arterias lumbares en los enfermos portadores de aneurisma de aorta abdominal y tratados mediante exclusión sacular endovascular (EVAR)

El aneurisma de aorta abdominal es una patología que afecta a un relativo porcentaje alto de la población cuyo mayor riesgo, es la ruptura con altas probabilidades del fallecimiento del paciente.

Su incidencia y prevalencia se ha ido incrementando a medida que se han perfeccionado los métodos diagnósticos, especialmente los de imagen, aportando hallazgos casuales y por otra parte por el alargamiento de la vida que hace que se diagnostiquen y trate esta patología en pacientes portadores con edad avanzada, que en décadas anteriores no la alcanzaba.

El tratamiento endovascular ha sido una nueva estrategia terapéutica que permite mediante cirugía mínimamente invasiva tratar el enfermo implantando una endoprótesis que excluye el segmento aórtico dilatado.

Esta posibilidad terapéutica ha permitido ampliar las indicaciones de tratamiento de esta enfermedad al poderse realizar con un menor riego para el paciente 9 . Sin embargo, el procedimiento no esta exento de complicaciones o de inefectividad al existir posibilidades de que el saco no quede excluido totalmente por conexiones entre la luz arterial y el saco conocidas con el nombre fugas o leaks, siendo la más frecuente la considerada tipo II que se produce por la presencia de arterias lumbares permeables.

La existencia de arterias permeables, el grosor de estas su actividad funcional tienen una especial relevancia con respecto a la eficacia del tratamiento.

Conocer la existencia de estas arteria permeables puede aportar un perfil predictivo y de evolución. El tratamiento de estos datos relacionándolos con otros parámetros aporta información específica sobre este tema por lo que nos planteamos un trabajo que ha valorado de una forma retrospectiva la evolución de los aneurismas tratados endovascularmente con exclusión sacular, mediante la implantación de stent cubiertos en pacientes que previamente presentaban arterias lumbares permeables.

Materiales y Métodos

Se realiza un estudio retrospectivo analizando un total de 503 pacientes ya tratados en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, que presentaban un aneurisma de aorta abdominal y a los que se les implantó mediante técnica endovascular una endoprótesis bifurcada aorto-ilíaca para la exclusión de la dilatación aneurismática.

este grupo de pacientes se seleccionaron 97 que presentaban evidencia mediante técnicas de imagen por AngioTAC, la presencia de arterias lumbares permeables.

Se consideró el seguimiento realizado de estos pacientes de acuerdo a la sistemática implantada en el Servicio, de valoración mediante Eco-doppler como método básico y AngioTAC como prueba más específica, especialmente de la exclusión del saco, el crecimiento del mismo y la persistencia de permeabilidad de las arterias lumbares al mes, tres meses, seis meses y anualmente en estos casos.

Con respecto a la técnica de AngioTAC, soporte de este estudio, implica la adquisición de imágenes en 3 soportes, de estudio basal sin contraste, valoración en fase arterial, con máximo contraste en la zona de estudio y evaluación en fase tardía, con retraso de la imagen entre 60-100 segundos desde la llegada del contraste

En relación al estudio de imagen practicado con AngioTAC, este permite valorar el estado de la endoprótesis con respecto a aspectos, como desplazamiento, fracturas o desconexiones, poder diferenciar estructuras densas intrasaco como calcificaciones, hematomas y otros datos morfológicos. En la fase arterial detectar fugas precoces y de flujo rápido como son los leaks tipo I y III y en la tercera evaluación para el estudio de fugas más tardías y de flujos más lentos como las tipo II o la endotensión.

Los tiempos de retraso en la adquisición de imágenes con respecto a la inyección del contraste han de ser entre 60 a 300 segundos. Se considera técnicamente que menos retraso (60 a 90 seg) se detectará la fuga tipo II, precoces de alto flujo.

Cuanto más retraso (100 a 300 seg), el contraste se habrá “lavado” y se acumulará en el interior del saco aneurismático, dándonos más posibilidad de detección de las fugas más tardías y de bajo flujo, posibles causantes de la denominada endotensión.

Con respecto al ecodoppler se valoraron características importantes para el seguimiento y clasificación de la fuga tipo II como diámetro del saco aneurismático, existencia de flujo dentro del saco y endoprótesis y cuantificación del flujo intrasaco.

Los valores cuantificables se analizaran estadísticamente mediante la aplicación de un programa SPSS, con la aplicación de las pruebas más adecuadas a cada parámetro fundamentándolo especialmente en la valoración de datos de incidencia y porcentajes. La confirmación diagnóstica y valoración más detallada es posible obtenerla mediante estudio angiográfico arteriográfico que se ha realizado en algunos casos que lo han requerido.

Resultados

De un total de 503 pacientes fueron los que mostraron arterias lumbares permeables, lo que representa un 19,08%, y de los que se realiza un seguimiento de la evolución de su aneurisma tratado mediante EVAR. La edad media de los pacientes fue de 75,3 años y de los cuales 86 fueron varones y 11 mujeres correspondiendo a porcentajes de 88,65% y 11,34% respectivamente.

El diámetro medio de los sacos aneurismáticos de los enfermos intervenidos fue de 56.5 mm. 12 pacientes (12.37%) mostraron en sus aneurismas formas saculares, 44 fusiformes (45,36%) e irregulares 41 (42.26).

En 69 pacientes se detectó permeable antes del procedimiento una arteria lumbar (71.13%); en 18 enfermos, 2 arterias lumbares (18.55%), en 6 pacientes 3 arterias lumbares (3,09%) y 4 pacientes 4 arterias lumbares permeables (4,14%).

En 12 pacientes la arteria mesentérica inferior, también se mostró permeable (12,37%) En 40 pacientes (41,2%), fueron detectadas fugas en la angiografía postoperatoria de control sin actuar en el momento sobre ellas salvo la reversión de la anticoagulación practicada para desarrollar el procedimiento.

En la primera evaluación, en 94 (96,9%) pacientes, no se evidenció crecimiento del aneurisma, y en los tres que se incrementó el tamaño del saco aneurismático fue muy discreto, aunque en este primer seguimiento a corto plazo se detectaron leaks o fugas tipo II en 15 pacientes (15,46%).

A los seis meses se detectó crecimiento del saco en 5 casos con presencia de leaks tipo II en 9 pacientes (9,27%). La revisión al año, los pacientes que mostraron crecimiento sacular fueron intervenidos por este motivo realizándoseles diferentes técnicas de exclusión, desde la embolización de la arteria lumbar permeable, ligadura de la arteria lumbar o reconversión. Del resto, en 6 (6,18%) pacientes persistía la fuga tipo II pero sin crecimiento del saco, manteniendo en el momento de la revisión el criterio de la valoración y seguimiento de enfermo.

De los 97 pacientes, 25 fueron tratados por endoprotesis Talent® (Medtronic), 49 con Endurant® (Medtronic), 3 con Anaconda®(Vascutek), 5 Zenith® (Cook), 4 Excluder® (Gore), 4 E-Vita® (Jotec), 4 E-Tegra® (Jotec-Cryolife), 4 Ancure® (Guidant) y 1 Lifepath® (Edwards) aunque no se haya considerado que la existencia de leaks o fugas se pueda relacionar con el dispositivo implantado.

DISCUSIÓN

Autores

Santamaría Garillati S, Del Rio L, San Norberto EM, Brizuela JA, García-Rivera E, Vaquero C. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.


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