Formación en cirugia vascular clásica, analizando la experiencia  de un servicio docente

formacion-cirugiaLa isquemia crítica de los miembros inferiores (MMII) es una enfermedad potencialmente invalidante, que puede determinar amputaciones menores o mayores y en general se asocia con enfermedad vascular grave de otros territorios.

En la isquemia crónica de los MMII, se produce una disminución progresiva del flujo sanguíneo en la extremidad, pudiendo afectar tanto su función como su supervivencia.

Si los síntomas son en el reposo, o se presentan alteraciones tróficas, la isquemia pasa a ser clasificada como crítica (estadios III o IV de Fontaine, respectivamente). En este estadio de la enfermedad, la restitución del flujo distal es el tratamiento de elección, con el fin de aliviar los síntomas y evitar amputaciones cuando es posible.

La cirugía de revascularización ha demostrado bue­nos resultados, al permitir salvar miembros y mejorar la calidad de vida. Los comienzos de la cirugía de revascularización mod­erna se remontan a 1912 con los trabajos de Alexis Carrel.

En 1947, Dos Santos describe la endarterectomia y sus principios se mantienen hasta la fecha.

La cirugía de revascularización por bypass o puente fue descrita por Kunlin en 1948, y a partir de ese momen­to surgieron nuevas variaciones y opciones sobre esta técnica original, que extendieron los bypass a los segmentos más dis­tales de la extremidad, llegando al cuello de pie e incluso a las arterias plantares.

Estos procedimientos no están exentos de fallas, complicaciones y mortalidad asociada, pese incluso, a la me­joría de los resultados en los últimos decenios.

Las distintas variantes técnicas en referencia a los sitios de inicio (entrada) de los puentes, si bien son cuestio­nados por algunos grupos principalmente por eventual pro­gresión de la enfermedad oclusiva proximal, es avalada por la literatura. Series importantes han demostrado excelentes resultados con esta conducta. La experiencia en nuestro medio, en bypass tibiotibiales de Danza y colaboradores, fue pionera en el mundo.

En la evolución se incorpora la cirugía endovascular con Dotter en 1964, presentando un desarrollo exponencial en los últimos años debido a la revolución tecnológica con el diseño e incorporación de nuevos tipos de insumos, como ba­lones de angioplastia y stents con o sin drogas, entre otros, a lo que debe agregarse el avance en la imagenología.

Estos procedimientos impulsados por su carácter in­novador, el empuje de la industria y determinadas especiali dades que no dominan la cirugía convencional han aumentado exponencialmente pese a no existir aval científico que los pon­deren.

El estudio Bypass versus Angioplasty in Severe Ischae­mia of the Leg (BASIL), no muestra ventajas ni económicas ni de permeabilidad en la cirugía endovascular, fundamentalmente en pacientes con sobrevida mayor a 2 años. En enero de este año 2016 se comenzó el BASIL 2, quizás surjan de este estu­dio resultados diferentes.

No desconocemos que la tendencia es a la cirugía mínimamente invasiva, y los límites de esta se extienden día a día, principalmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico. En el estado actual del conocimiento siguen existiendo indica­ciones formales de cirugía clásica.

En nuestro servicio, seguimos las pautas emanadas del consenso transatlántico TASC II, para definir si los pro­cedimientos a realizar en cada caso son convencionales o endo­vasculares.

Entonces nos planteamos como objetivos:

1) Analizar los pacientes y las cirugías de revascularización convencional de miembros inferiores, realizadas en un centro docente de alta incidencias de patología vas­cular, poniéndose énfasis en la complejidad de los pa­cientes tratados;

2) Mostrar la variedad de recursos técnicos necesarios para tratar a estos pacientes, en tiempos en que los pro­cedimientos endovasculares han ganado terreno, pese a la ausencia de evidencia que avale esta conducta en muchos territorios o patrones lesionales;

3) Jerarquizar la formación en cirugía vascular convencion­al, y mostrar la complejidad de la misma, en relación al conjunto de la cirugía de revascularización de los miem­bros inferiores.

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